รู้ทันหมอ IVF:
ด้วยการประเมิน KPI ของการรักษา
นพ.พัฒน์ศมา วิจินศาสตร์วิจัย
วว.สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา, วว. เวชศาสตรการเจริญพันธุ์
MClinEmbryol, EFOG-EBCOG. EFRM-ESHRE/EBCOG
Keywords: IVF; ICSI; มีลูกยาก; อยากมีลูก; กระตุ้นไข่; KPI; competency; benchmark; กระตุ้นไข่
หมอคิดว่าคนไข้ที่เคยทำเด็กหลอดแก้วหลายคนต้องเคยสับสน หรือสงสัยว่าไอ้รอบที่เรากระต้นไข่ เก็บไข่ไปแล้วเนี่ยเราทำได้ดีแค่ไหน ไข่ตั้งต้นเราน้อยไปไหม ยากระตุ้นตัวนี้โอเคกับเราหรือยัง หมอเก็บไข่เป็นยังไง แลปที่คลินิกของเราโอเคไหม ฯลฯ ใช่ไหมครับ
วันนี้หมอจะมาแนะนำวิธีการเชคด้วยตัวเองกันครับ ก่อนอื่นไปค้นเอาผลของรอบที่เคยกระตุ้นมาก่อนเลย มีข้อมูลอะไรเท่าที่มีอยู่เอาออกมาให้หมด แล้วเดี๋ยวหมอจะบอกด้วยว่าเราควรรู้หรือควรถามหรือบันทึกข้อมูลอะไรบ้าง
โดยทั่่วไปผลการรักษาด้วยวิธีการทำเด็กหลอดแก้วนั้นขึ้นอยู่กับ 3 ส่วนที่สำคัญพอ ๆ กัน ดังแสดงในรูปภาพที่ 1
คุณภาพของไข่และอสุจิของคนไข้
ซึ่งก็เป็นผลจากอายุและการใช้ชีวิต
สูตรยาที่หมอเลือกใช้ สำหรับกระตุ้นไข่
ทั้่งชนิดยา ขนาดยา จำนวนวันที่ใช้
คุณภาพของแลปและความเอาใจใส่ของนักวิทยาศาสตร์เพาะเลี้ยงตัวอ่อน
รูปภาพที่ 1 แสดงปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่อความสำเร็จในการรักษามีบุตรยากด้วยการทำเด็กหลอดแก้ว
มีข้อมูลอะไรที่ต้องรู้บ้าง
จากรูปภาพที่ 2 แสดงจุดสังเกตเก็บข้อมูลเพื่อจะไปคำนวณตัวชี้วัด (Key Performance Index; KPI) เพื่อประเมินคุณภาพการรักษาของเราต่อไป
ไข่ตั้งต้น
(antral follicle)
ถุงไข่พร้อมตก
ปฏิสนธิปกติ
(2PN)
OPU
ไข่สุก
รังไข่ (ovary)
ไข่อ่อน
ปฏิสนธิผิดปกติ
(1PN, 3PN)
MENSES
DAY 0
DAY 1
Blastocyst
DAY 5
รูปภาพที่ 2 แสดงรอบการกระตุ้นไข่และตัวอ่อนแบบคร่าว ๆ ตัั้งแต่ระยะไข่ตั้งต้น ถุงไข่พร้อมเก็บ เมื่อเก็บมาก็จะได้ทั้งไข่สุก (mature eggs; MII eggs) และไข่อ่อน (MI และ GV) ต่อมาเมื่อปฏิสนธิจะพบตัวอ่อนที่ปฏิสนธิปกติ (2PN) และปฏิสนธิผิดปกติ (1PN, 3PN), และระยะ blastocyst เมื่อ day 5 จะเห็นว่าจำนวนจะลดลงเรื่อย ๆ
้ ข้อมูลที่ควรทราบ ได้แก่
- จำนวนไข่ตั้งต้น (antral follicle count; AFC) ได้จากอัลตราซาวดน์ทางช่องคลอดก่อนเริ่มกระตุ้นไข่
- จำนวนถุงไข่ที่มีขนาดอย่างน้อย 12 มม. ณ วันที่ตัดสินให้เก็บไข่
- จำนวนไข่ที่เก็บได้ (COC) ณ วันเก็บไข่ (Day 0)
- จำนวนไข่สุกที่เก็บได้ (MII) ณ วันเก็บไข่ (Day 0)
- จำนวนตัวอ่อนที่ปฏิสนธิปกติ (2PN) วันรุ่งขึ้นหลังจากเก็บไ่ข่ (Day 1)
- จำนวนตัวอ่อนที่พัฒนาถึงระยะ blastocyst (Day 5-6)
- จำนวนตัวอ่อนที่ส่งตรวจโครโมโซม (Day 5-6)
- จำนวนตัวอ่อนที่โครโมโซมปกติ (Day 5-6)
มาดู KPI กัน
มาดูตัวชี้วัดกันทีละตัวครับ แต่ละตัวบอกอะไรตรงไหนบ้าง
%ถุงไข่ที่ตอบสนองต่อการกระตุ้น
=
จำนวนถุงไข่ที่มีขนาดอย่างน้อย 12 มม. ณ วันที่ตัดสินให้เก็บไข่
x100
จำนวนไข่ตั้งต้น (AFC)
AFC
ถุงไ่ข่ขนาดอย่างน้อย 12 มม.
คนไข้กระตุ้นไข่มาตรวจติดตามพบว่ามีถุงไข่ใบหนึ่งโตมากกว่าใบอื่น ๆ มาก เช่น 16 มม ส่วนใบอื่นขนาด 8-9 มม. โดยมักพบว่าเมื่อเก็บไข่ออกมาแล้วคุณภาพไข่มักจะไม่ดี
กรณีนี้เกิดจากวันที่เร่ิมฉีดฮอร์โมนกระตุ้นไข่ช้าเกินไป ถุงไข่รอบนั้นถูกเลือกใบที่จะตก (dominant follicle) ไปแล้ว ทำให้ใบอื่นไม่โต มักพบในคนไข้ที่รอบเดือนสั้นกว่า 28 วัน
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
วันที่เริ่มกระตุ้นไข่เหมาะสม
ขนาดและชนิดของฮอร์โมน
กระตุ้นไข่เหมาะสม
ถุงไข่มีตัวรับฮอร์โมนเพียงพอ
%ไข่ที่เก็บได้
=
จำนวนไข่ที่เก็บได้
x100
จำนวนถุงไข่ที่มีขนาดอย่างน้อย 12 มม. ณ วันที่ตัดสินให้เก็บไข่
OPU
คนไข้กระตุ้นไข่ พบว่าก่อนกระตุ้นนนไข่ตกมีีจำนวนถุงไข่ขนาดใหญ่ 18 ใบ ได้รับการกระตุ้นให้ไ่ช่ตกด้วย GnRH agonist วันเก็บไข่ปรากฎว่าวันเก็บไข่ เก็บได้ไข่เพียง 5 ใบ เป็นไข่สุก 3 ใบ
กรณีข้างต้นนี้สาเหตุอาจเกิดมาจากการที่คนไช้ไม่มีการหลั่งฮอร์โมน LH เพิ่มชี้นหลังจากได้ GnRH agonist ทำให้ไม่มีกระบวนการ final maturation ของไข่ ทำให้ไข่ไม่ตกและเก็บได้น้อยกว่าที่ควรจะเป็น (พบคนที่ได้รับยา GnRH agonist แล้วไ่ม่มีการหลั่ง LH เพิ่มได่้ประมาณร้อยละ 10-15 ครับ)
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
ความเหมาะสมของจำนวนวัน
กระตุ้นไข่
ความเหมาะสมของชนิดของ
ฮอร์โมนกระตุ้นไข่ตก
ความเหมาะสมของระยะเวลา
หลังจากกระตุ้นไข่ตก จนเก็บไข่
คนไข้ฉีดยากระตุ้นไข่ตกถูก
ต้อง?
จำนวนไข่สุก (MII)
=
จำนวนไข่ที่เก็บได้
x100
%ไข่สุก
ตอนกระตุ้นมีไข่โตขึ้นจำนวนมาก ตอนเก็บไข่ก็ได้จำนวนไข่มาก แต่่ปรากฎว่าไข่ที่เก็บได้เป็นไข่อ่อนมาก ซึ่งมีการเจริญเป็นตัวอ่อนที่ไม่ค่อยดี
สาเหตุเกิดได้จากคนไข้ฉีดยากระตุ้นให้ไข่ตกผิดเวลา ได้รับฮอร์โมนกระตุ้นไข่สั้นหรือยาวนานเกินไป ชนิดหรือขนาดยากระตุ้นการตกไข่ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ถุงไข่ในคนไข้บางรายไข่อาจสุกช้ากว่าคนทั่วไป ดังนั้นหากเก็บไข่ที่ 34-36 ชั่วโมงหลังฉีดยากระตุ้นไข่ตกจะได้ใฃ่อ่อนเยอะ ต้องเก็บไข่ให้ช้าลง บางรายอาจจะไปสุกที่ 40 ชั่วโษงหลังกระตุ้นให้ไข่ตก
ไข่สุก
ไข่อ่อน
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
- ความเหมาะสมของชนิดของฮอร์โมนกระตุ้นไข่ตก
- ความเหมาะสมของระยะเวลาหลังจากกระตุ้นไข่ตกจนเก็บไข่
- คนไข้ฉีดยากระตุ้นไข่ตกถูกต้อง?
- ระยะเวลากระตุ้นไ่ข่นานเหมาะสม
%ปฏิสนธิปกติ
=
ตัวอ่อนที่ปฏิสนธิปกติ (2PN)
x100
จำนวนไข่สุก (MII)
การปฏิสนธิของไข่สามารถตรวจสอบได้จากการเห็น pronuclear ซึ่งเป็นส่วนที่มีโครโมโซมที่ได้มาจากไข่ 1 ชุด และจากอสุจิ 1 ชุดคือมี 2 pronuclear (2PN) ส่วนไข่ที่ปฏิสนธิผิดปกติ อาจจะไม่พบ PN, มี 1PN หรือ 3PN โดยเฉพาะ 3PN หมายถึงการที่มีโครโมโซมจำนวนเกินมาเท่ากับโครโมโซม 1 ชุดหรือมีโครโมโซมทั้งหมด 3 ชุดนั่นเอง
ไข่สุก
ICSI
ปฏิสนธิปกติ
(2PN)
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
- คุณภาพเซลล์ไข่ (โครโมโซมปกติหรือไม่)
- คุณภาพอสุจิ (โครโมโซมและความสามารถในการปฏิสนธิ)
- ฝีมือนักวิทย์ที่ทำ ICSI (ต้องทำ ICSI รวดเร็ว แม่นยำ ไข่ไ่ม่เสียหาย)
ความผิดปกติอาจเป็นไปได้ทั้ังไม่มีการปฏิสนธิเกิดขึ้นเลย (total fertilization failure) การที่มี 1PN หรือ 3PN
จำนวน blastocyst day 5 + day 6
ตัวอ่อนที่ปฏิสนธิปกติ (2PN)
x100
ปฏิสนธิปกติ
(2PN)
Blastocyst
การพัฒนาถึง blastocyst ได้ ตัวอ่อนต้องมีการทำงานของยีนเพื่อสร้างสารอาหารและพลังงาน
มีคนไข้ 10-15% ที่เลี้ยงตัวอ่อนยังไงก็ไปไม่ถึง blastocyst
%ตัวอ่อนไปถึง blastocyst
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
- สภาวะแวดล้อมในห้องแลป (อากาศสะอาด, ออกซิเจนต่ำฯลฯ)
- ฝีมือนักวิทย์
- คุณภาพสูตรฮอร์โมนกระตุ้นโดยรวม
- คุณภาพไข่
- การทำงานที่ปกติของยีนของตัวอ่อน
%ิblastocyst โครโมโซมปกติ
จำนวนตัวอ่อน euploid
=
จำนวนตัวอ่อนที่ตรวจ
x100
Blastocyst
Euploid blastocyst
ผู้หญิงอายุมากขึ้นเซลล์ไข่ก็จะมีสัดส่วนผิดปกติมากขึ้น
เทคโนโลยีการตัดเซลล์ตัวอ่อนไปตรวจและเทคโนโลยีการตรวจโครโมโซมก็มีส่วนทำให้ผลผิดปกติ
ตัวชี้วัดนี้บ่งบอกอะไร?
- คุณภาพไข่และอสุจิ อายุผู้หญิง
- การดูแลเซลล์ไข่และอสุจิตั้งแต่ตอนเก็บไข่
- การดูแลตัวอ่อนในห้องแลป
- เทคนิคการตัดเซลล์ตัวอ่อนไปตรวจ
เกณฑ์ที่ใช้เป็น benchmark นี่หมอไม่ได้คิดขั้นมาเองนะครับ มันมีมาตรฐาน KPI เกณฑ์เหล่านี้อยู่ที่เป็นเกณฑ์สากล เช่น The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of ART laboratory performance indicators 2017 เป็นต้น
ใครคำนวณของตัวเองแล้วเป็นยังไงบ้าง มาให้หมอช่วยดูก็ได้นะครับ จะได้เข้าใจและแก้ปัญหาได้ตรงจุดในรอบต่อ ๆ ไป อุ้มลูกไว ๆ สมใจไปเลย
เอกสารอ้างอิง
ESHRE Special Interest Group of Embryology and Alpha Scientists in Reproductive Medicine. Electronic address: coticchio.biogenesi@grupposandonato.it. The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of ART laboratory performance indicators. Reprod Biomed Online. 2017 Nov;35(5):494-510. doi: 10.1016/j.rbmo.2017.06.015. Epub 2017 Aug 4. PMID: 28784335.